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广西壮族自治区

机构等级评定

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业务办理渠道

申请补贴级别

机构基本信息

申请类型

首次申请

晋级申请

过期申请

机构名称

社会统一信用代码

养老机构设立许可证书编号

(2018年12月29日前运营且许可证在有效期内的养老机构填写此栏)

机构属性

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机构地址

邮编

法人代表

办公电话

手机

E-mail

传真

备注

养老机构从业人员情况(花名册):

工作人员总数人

管理人员人

专业技术人员人

养老护理员人

后勤服务人员人

高级职称人

中级职称人

初级职称人

核定总床位数:张

目前在院老人数:人

入住率:%

其中:

重度失能老人人数

中度失能老人人数

轻度失能老人人数

自理老人人数

养老机构规模、设施

占地面积平方米

建筑面积平方米

由栋楼(院)组成

每床平均建筑面积平方米

绿地率%

居室总数间

正式运营时间:

最近一次自评时间:

在审请评定前三年是否收到处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全事故？

否

是，如选择此项,请详述有关情况

备注

根据我机构自评的情况，现申请广西壮族自治区养老机构等级评定，申请级别为：

附件

《营业执照》或《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记书》

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设置养老机构备案回执或养老机构设立许可证

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消防安全合格证书

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房产证明或租赁使用证明

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食品经营许可证

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医疗机构执业许可证或或医疗机构执业备案证明（如有，应提供）

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特种设备使用登记证（如电梯、灭菌消毒高压锅等）

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养老机构等级评定自评报告（自评报告包括但不限于机构基本情况、服务内容、运营管理概况、创级建设情况、自评总分、各模块得分与占比等情况

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