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机构基本信息

申请类型

 首次申请 晋级申请 过期申请

机构名称

社会统一信用代码

养老机构设立许可证书编号

(2018年12月29日前运营且许可证在有效期内的养老机构填写此栏)

机构属性

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机构地址

邮编

法人代表

办公电话

手机

E-mail

传真

备注

养老机构从业人员情况(花名册):

工作人员总数人 管理人员人 专业技术人员人 养老护理员人 后勤服务人员人 高级职称人 中级职称人 初级职称人 核定总床位数:张 目前在院老人数:人 入住率:% 其中: 重度失能老人人数 中度失能老人人数 轻度失能老人人数 自理老人人数

养老机构规模、设施

占地面积平方米 建筑面积平方米 由栋楼(院)组成 每床平均建筑面积平方米 绿地率% 居室总数间 正式运营时间: 最近一次自评时间:

在审请评定前三年是否收到处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全事故？

否 是，如选择此项,请详述有关情况

备注

 根据我机构自评的情况，现申请广西壮族自治区养老机构等级评定，申请级别为：

附件

 《营业执照》或《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记书》 点击上传 只能上传pdf/jpg/png文件，且不超过2MB 设置养老机构备案回执或养老机构设立许可证 点击上传 只能上传pdf/jpg/png文件，且不超过2MB 消防安全合格证书 点击上传 只能上传pdf/jpg/png文件，且不超过2MB 房产证明或租赁使用证明 点击上传 只能上传pdf/jpg/png文件，且不超过2MB 食品经营许可证 点击上传 只能上传pdf/jpg/png文件，且不超过2MB 医疗机构执业许可证或或医疗机构执业备案证明（如有，应提供） 点击上传 只能上传pdf/jpg/png文件，且不超过2MB 特种设备使用登记证（如电梯、灭菌消毒高压锅等） 点击上传 只能上传pdf/jpg/png文件，且不超过2MB 养老机构等级评定自评报告（自评报告包括但不限于机构基本情况、服务内容、运营管理概况、创级建设情况、自评总分、各模块得分与占比等情况 点击上传 只能上传pdf/jpg/png文件，且不超过2MB 取 消 提交
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